Virus del Papiloma Humano

VACUNA FRENTE AL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
TIPOS 6, 11, 16, 18 RECOMBINANTE, ADSORBIDA

OBJETIVO DE LA CHARLA

Unificar criterios a la hora de recomendar las pautas y los consejos pre y post-vacunación a todos los profesionales que trabajamos en esta UAP.
Esta charla esta basada el acto organizada por el Colegio de Enfermería de Bizkaia, realizada en el Hotel Carlton e impartido por el Dr. Daniel Andía, ginecólogo de la Unidad de Patología Cervical del Hospital de Basurto.

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Es un virus de ADN que tiene 2 proteínas en la cápside , L1 y L2 (son importantes porque en ellas se basa la vacuna), un genoma y oncogenes que han sido bien caracterizados en los últimos 10 años.
Hay mas de 100 genotipos que pueden ser clasificados como cutáneos o mucosos en función de su tropismo, Los primeros pueden producir verrugas cutáneas, una enfermedad rara llamada epidermodisplasia verruciforme y según recientes investigaciones, también pueden asociarse a cáncer de piel no melanomatoso.
Los VPH mucosos son mas importantes desde el punto de vista oncológico y, según su potencial oncogénico, pueden dividirse en VPH de bajo riesgo oncogénico (tipos 6 y 11) que pueden generar fundamentalmente verrugas genitales y, con menor frecuencia, displasias cervicales y papilomatosis respiratoria recurrente (PRR); y VPH de alto riesgo oncogénico (tipos 16, 18, 33, 31, 45, 52, 58 y 35, entre otros), asociados a lesiones ano-genitales cancerosas y precancerosas y a canceres orofaríngeos.

Es una ETS cuyo contagio no puede evitarse sólo con el preservativo ya que en los juegos precoitales ( tales como los roces) puede contagiarse.

PATOLOGÍA CERVICAL Y VULVAR

El numero de casos de enfermedades asociadas al VPH que se producen en Europa cada año en mujeres puede determinarse a partir de datos provenientes de registros y metaanalisis de 25 países de la UE + Islandia, Noruega y Suiza. Dichos datos incluyen 33.000 casos de cáncer cervical invasivo, 163.000 lesiones cervicales precancerosas (CIN 2-3) y 554.000 lesiones cervicales de bajo grado (CIN 1). Además se calcula que existen alrededor de 2.000 casos de cáncer vulvovaginal y 800 canceres anales, cerca de 30.000 lesiones vulvovaginales precancerosas y 250.000 casos de verrugas genitales. Esta es la parte de la pirámide que presenta manifestaciones clínicas, pero a ella deben agregarse aproximadamente 23 millones de mujeres con infección por VPH (diagnosticada por PCR) sin lesiones cervicales; es decir, el 8,2% de la población femenina.
Los tipos 6, 11, 16 y 18, que son los que están incluidos en la vacuna, causan la mayor parte de las enfermedades genitales asociadas al VPH. Los tipos 16 y 18 producen el 75% de los canceres cervicales y el 70% de las lesiones cervicales precancerosas. Los tipos 6 y 11 generan aproximadamente el 90% de las verrugas genitales. Conjuntamente los 4 tipos son responsables del 50% de las lesiones cervicales de bajo grado, el 95% de los canceres vulvovaginales y el 80% de las lesiones vulvovaginales precancerosas.
Los tipos de VPH que mas contribuyen al desarrollo de cáncer cervical son el 16 y el 18, responsables del 75% de los casos.
Otros canceres están asociados a la infección por VPH en proporciones variables: Cáncer vaginal (64-91%), de vulva (60-90%), anal (88-94%), de pene (60-90%), orofaringeo (12-36%) y cáncer de cavidad oral (2-23%).
En Europa el cáncer cervical es el 6º en frecuencia después de mama, colon y recto, pulmón, endometrio y ovario, pero es el 2º tanto en frecuencia como en mortalidad en edades comprendidas entre 15 y 44 años.
Los tipos 6 y 11 son fundamentalmente responsables de las verrugas genitales, también denominadas condilomas acuminados, que son lesiones verrugosas localizadas en la piel o en mucosas que raramente evolucionan a cáncer. En los últimos años ha aumentado su incidencia.
En conclusión, el VPH es causa necesaria de cáncer cervical y esta vinculado también a lesiones benignas (condilomas y PRR), enfermedades precancerosas (CIN, VIN, VaIN, AIN, PIN) y cáncer. La infección presenta elevada prevalencia en la población general y continua siendo un importante problema sanitario en todo el mundo.

LESION PREINVASORA E INVASORA

El cáncer invasor se suele diagnosticar hacia los 45-50 años, y para cuando se ha diagnosticado ya esta en estadio avanzado. Desde que se instaura la lesion preinvasora hasta que se establece la lesion invasora pueden pasar entre 5-10 años. Tiene tratamiento pero una alta mortalidad. Esta lesión preinvasora (de bajo o alto riesgo) esta relacionada con las relaciones sexuales y la reproducción.
Las normas del programa de detección de cancer de cerviz son 2 citologia en un mismo año y si son negativas se realizaria cada 3 años. La determinación de VPH seria cada 5-7 años.
El tratamiento para la lesion preinvasora es la conizacion, la cual puede traer problemas en la reproducción; hay riesgo de parto prematuro y de que el RN sea pretermino, tambien hay el doble de posibilidades de rotura de tejidos.
COFACTORES QUE INFLUYEN: El tabaco, es decir, la nicotina, disminuye la inmunidad local del moco cervical.

INCIDENCIA, PREVALENCIA Y MORTALIDAD EN EUSKADI

No hay datos aquí para establecer una incidencia de infección por VPH en mujeres debido a que ese screening no viene incluido dentro del control ginecológico. Pero si extrapolamos los estudios que se realizan en otros países la incidencia es muy importante. Al año en Bizkaia se diagnostican mas de 80 casos de cáncer cervical.

DATOS SOBRE EL VARÓN

Éste es el transmisor. Como ya hemos comentado tambien existe el cancer de pene producido por el VPH pero la incidencia es muy baja, los condilomas sin embargo tienen incidencia muy alta. Hay lugares en los que se le administra esta vacuna tambien al varon; si se le administrara la incidencia de cancer de cerviz se reduciria mucho pero actualmente no esta justificado el coste que supone.

ENSAYOS CLINICOS

Existen dos tipos de pacientes que tomaron parte en los ensayos de Gardasil: las pacientes por protocolo y las pacientes por intención de tratar. Las características de cada una son las siguientes;
- Pacientes por protocolo: siguieron las instrucciones estrictamente en el proceso de vacunación entre dosis y dosis, es decir, no tuvieron relaciones sexuales, por consiguiente no quedaron embarazadas, cumplieron exactamente los dias de vacunación de cada dosis.
- Pacientes por intención de tratar: no cumplieron alguna o ninguna de estas normas.

De este estudio quedaron excluidas las pacientes con PCR o serología positiva a alguno de los serotipos. La proteína C reactiva, es una proteína que esta presente en grandes cantidades en el suero sanguíneo entre 24-48h tras el daño tisular en procesos inflamatorios, infecciones y enfermedades malignas con diseminación activa. Quedan excluidas porque esta vacuna no cura, simplemente es profiláctica.
El objetivo de la vacuna es definir la magnitud de su eficacia profiláctica con respecto a la incidencia de enfermedades asociadas al VPH 6, 11, 16 y 18: lesiones de alto grado de cerviz, vulva y vagina (indicativas de canceres invasivos en esas localizaciones), lesiones de bajo grado (CIN, VIN, VaIN), condilomas e infección persistente. Afortunadamente, la mayor parte de las infecciones se curan espontáneamente y persisten el 15%. Algunas se manifiestan como CIN 1, otras evolucionan a CIN 2-3 o a adenocarcinoma in situ (ACIS) y posteriormente a cancer. Los programas de cribado suelen reducir las lesiones CIN 2-3 y el ACIS.
La eficacia se definio como la capacidad de la vacuna para prevenir la infección en adolescentes antes de su inicio sexual o en mujeres jóvenes que aun no hubiesen sido infectadas x los tipos relevantes del VPH. Eficacia a los 3 años 95-96% CIN (1,2,3) y AIS. 99% lesiones vulvares o vaginales y condilomas. Condilomas asociados a VPH 3, 11, 16, 18: previene 99% de condilomas vulvares y 100% de condilomas vaginales.
Según estudios de fase III la vacuna tambien confiere protección contra tipos no incluidos en ella, 10 tipos de VPH en concreto 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59.

CARACTERÍSTICAS DE LA VACUNA

Gardasil es una vacuna en suspensión inyectable en jeringa precargada tetravalente que protege frente a los serotipos de VPH 6, 11, 16, 18, recombinante y adsorbida.

COMPOSICIÓN: Realizada a través de ingeniería genética con la tecnología del ADN recombinante, es decir, se separan las proteínas de la cápsula del virus del papiloma humano L1 en forma de partículas similares al virus producidas en células de levadura (Saccaharomyces cerevisiae), se cultivan, se duplican y se elabora una replica del virus pero carente de capacidad infectiva, sin capacidad reproductiva y sin producir la enfermedad debido a que no contiene ADN. En la recubierta de estas partículas se establecen unidades de reconocimiento antigénico. La cantidad de vacuna a inyectar son 1 dosis de 0,5ml de los cuales serán:
L1 : TIPO 6---- 20g
L1 : TIPO 11---40 g
L1 : TIPO 16---40 g
L1 : TIPO 18---20 g
Como adyuvante se utiliza el SULFATO HIDROXIFOSFATO DE ALUMINIO AMORFO (225g). Otros excipientes son cloruro sódico, L-histidina , polisorbato 80, borato sódico y agua de inyección.
PERIODO DE VALIDEZ: 3 años.
CONSERVACIÓN: En nevera (2-8ºC). No congelar. Conservar la vacuna en embalaje exterior para proteger de la luz.
MANIPULACIÓN: Tiene dispositivo de seguridad protector que al finalizar la vacunación se retrae para cubrir la aguja y así no correr el riesgo de pinchazo. Se debe retirar cualquier burbuja de aire del liquido antes de inocularlo. Hay que agitar bien antes de administrarla para poder mezclar bien los componentes.
POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN: El régimen de administración consiste en 3 dosis separadas de 0,5 ml cada una de acuerdo con la pauta de 0, 2 y 6 meses. Si ha de haber alguna pauta alternativa a esta modalidad debe ser de esta manera: la 2ª dosis al menos 1 mes después de la 1ª y la 3ª dosis al menos 3 meses después de la 2ª. Las 3 dosis deben estar dentro de el periodo de un año. De momento no se ha establecido la necesidad de una dosis de recuerdo debido a que hay dudas entre los expertos. En cuanto a la población pediátrica no se debe vacunar a menores de 9 años ya que no hay suficientes datos respecto a inmunogenicidad, seguridad y eficacia.
Es una vacuna INTRAMUSCULAR, el lugar preferido para la vacunación es la zona deltoidea superior o la parte antero lateral superior del muslo. No hay estudios sobre las vías subcutáneas e intradérmicas por lo tanto no están recomendadas.
CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al adyuvante o a cualquiera de los excipientes. En pacientes que en la primera dosis presentes síntomas de hipersensibilidad se debe suprimir las sucesivas dosis. Precaución en enfermedades agudas graves que cursen con fiebre, no se debe vacunar en estas condiciones, sin embargo, en procesos leves aun cuando haya febrícula se puede vacunar con total normalidad.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE EMPLEO: Como en cualquier otra vacuna se debe estar accesible el tratamiento medico adecuado para el caso de que aparezca cualquier reacción anafiláctica. Esta vacuna, como el resto de vacunas, no protege al 100% por lo tanto hay que tomar el resto de medidas protectoras en las relaciones sexuales para protegerse de las ETS. Además como solo confiere protección frente a dichos 4 serotipos del virus se debe continuar normalmente con los cribados ginecológicos rutinarios. Gardasil no ha demostrado tener un efecto terapéutico de las lesiones preexistentes. No hay datos de la efectividad de esta vacuna en pacientes inmunodeprimidos. Como cualquier inyección hay que tomar precauciones en pacientes con trastornos de la coagulación ya que puede aparecer hemorragia. No hay estudios concluyentes sobre la duración de la vacuna debido a que es muy joven y lo único que se ha podido observar es una duración sostenida de 6-7 años tras la finalización de las 3 dosis. No recomendado administrar esta vacuna con otras vacunas ya que no esta totalmente demostrada la posible interacción entre ellas.
EMBARAZO Y LACTANCIA: No hay estudios específicos al respecto pero en los ensayos clínicos se pudo observar que no había diferencia estimable entre las pacientes embarazadas con anomalías que habían recibido Gardasil y las que habían recibido placebo. En cualquier caso, no se estableció causa de dichas anomalías.
EFECTOS ADVERSOS: No significativos respecto a los pacientes tratados con placebo. Son leves en general y se deben mas al adyuvante y excipientes que a la propia vacuna: cefalea, fiebre y nauseas. Existen los mismos fallecidos entre pacientes vacunados. No hay diferencias entre vacunados y no vacunados en el nº de abortos ni en el nº de niños patológicos nacidos.

NORMAS DE VACUNACIÓN DE OSAKIDETZA

La edad media de inicio de relaciones sexuales se ha establecido en los 14 años, debido a este dato estadístico la edad adecuada establecida en la que los resultados de la vacunacion serian optimos por el nulo contacto con el VPH es entre los 9-14 años, los resultados mejoran mas cuando se limita a los 9-11 años, por ello Osakidetza solo financia la vacuna en este margen de años. Es recomendable vacunarse hasta los 26 años, que es hasta donde se ha demostrado eficacia. A partir de esa edad no hay datos aun pero se esta haciendo un estudio que esta en situación muy avanzada en la que se esta intentando demostrar eficacia hasta los 52 años aunque aun no se han publicado datos.
3 dosis: 0, 2 y 6 meses.
Se da con receta blanca y cuesta 154 euros cada dosis x 3 = 462 €

BIBLIOGRAFÍA

- Resumen de simposio ECCO realizado en Barcelona elaborado por el Staff Médico de Europa Press a partir de su presencia en el simposio. Ed: Europa Press 2007
- Prospecto Gardasil®
- ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA. LEWIS, HEITKEMPER, DIRKSEN. ED. MOSBY. SEXTA EDICION. AÑO 2004
- Datos aportados por el Dr. Daniel Andia de la Unidad de Patología Cervical del Hospital de Basurto.
Es una aportación de Estibalitz Benito Fernandez, enfermera de la Unidad de Atención Primaria (UAP), lo presento en una sesión de equipo.